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Ulcera gastrica e duodenale
Ulcera Peptica  

L’ulcera è una ferita aperta, che interessa il rivestimento interno (mucosa) dell’apparato gastrointestinale, che tende ad approfondirsi negli strati della parete sottostanti. Secondo la sede, in cui si localizza, si parla di ulcera gastrica o duodenale. Nel primo caso si localizza nello stomaco, mentre nel secondo caso nel duodeno. L’ulcera gastrica colpisce soprattutto, gli individui di sesso maschile di età compresa tra i 50 e i 60 anni; invece l’ulcera duodenale interessa soggetti, prevalentemente di sesso maschile, di età compresa tra i 30 e i 40 anni.

 

CAUSE E FATTORI DI RISCHIO

Non si sa con esattezza quali sono i meccanismi alla base di questa patologia. È certo che nella sua insorgenza ha un ruolo importante, l’azione lesiva esercitata dall’acido gastrico e dalla pepsina sul rivestimento interno dell’apparato gastrointestinale di un soggetto predisposto. Un ruolo decisivo nell’insorgenza dell’ulcera gastrica è svolto dall’infezione da Helicobacter Pylori. Il batterio colonizza le cellule della mucosa, dove idrolizza i nutrienti, producendo ammoniaca che inattiva l'effetto battericida dell'acidità gastrica, creando un microambiente favorevole al germe.

Fattori di rischio sono:

  • Antiinfiammatori non steroidei (FANS) e cortisonici: agiscono con un meccanismo non ancora chiaro;
  • Caffeina: aumenta la secrezione acida gastrica;
  • Fumo di sigaretta: la nicotina aumenta la produzione di acido e rallenta il processo di guarigione della ferita. Di conseguenza si associa a una minore risposta alla terapia medica e a una maggiore incidenza di recidive;
  • Fattori psicologici: le personalità ansiose hanno un maggiore rischio di sviluppare la patologia;
  • Familiarità: l’ulcera duodenale si manifesta con una frequenza tripla rispetto alla popolazione generale nei parenti di primo grado di pazienti con questa patologia;
  • Gastrite e duodenite da Helicobacter Pylori: le alterazioni infiammatorie indotte da questo batterio rendono la mucosa duodenale più sensibile all’insulto dell’acido.

 

LOCALIZZAZIONE

L’ulcera gastrica si localizza, nel 95% dei casi, entro 6 cm dal piloro, lungo la piccola curvatura; mentre nel 15% si distribuisce lungo la grande curvatura, sulla parete anteriore e posteriore.

L’ulcera duodenale invece, nel 95% dei casi, si localizza a livello del bulbo duodenale entro 3 cm dal piloro. La parete anteriore è quella maggiormente interessata, seguita dalla parete posteriore e dai margini superiori e inferiori del bulbo.

 

SINTOMI

Si manifesta con una sintomatologia dolorosa episodica e ricorrente, con riacutizzazioni stagionali in primavera e autunno.

Ulcera Gastrica  

L’ulcera gastrica si caratterizza per la comparsa di dolore postprandiale precoce, ossia la sintomatologia dolorosa compare entro i primi trenta minuti dopo il pasto. Si localizza in sede epigastrica e si può associare a nausea e vomito. Alcuni pazienti lamentano diminuzione del peso corporeo dovuto, alla perdita dell’appetito e all’avversione per il cibo indotta dai disturbi.

L’ulcera duodenale invece, si caratterizza per la comparsa di dolore postprandiale tardivo, ossia la sintomatologia dolorosa compare da un’ora e mezza a tre ore dai pasti e si localizza a destra della linea, che divide a metà l’addome. È di tipo sordo e costrittivo, spesso riferito come un senso di fastidio o di fame. La sintomatologia dolorosa può essere causa di risveglio notturno, regredisce in seguito all’assunzione di cibo o antiacidi e si può associare a nausea e vomito. In alcuni casi si può irradiare alla spalla destra, alla regione dorsale e lombare. Quest’ultima irradiazione può essere espressione dell’approfondirsi dell’ulcera nella testa del pancreas.

 

DIAGNOSI

Si arriva a una diagnosi attraverso la sintomatologia, riferita dal paziente, e l’esecuzione di una serie d’indagini. Le metodiche diagnostiche più frequentemente usate sono: il pasto baritato e la gastroscopia (esofagogastroduodenoscopia o EGDS).

Il pasto baritato è un esame radiografico che, attraverso la somministrazione di un mezzo di contrasto (bario) per bocca, consente la visualizzazione dell’esofago, stomaco e duodeno e di eventuali lesioni ulcerose localizzate in queste zone. Non è l’indagine di prima scelta, e trova indicazione solo in caso d’impossibilità a eseguire l’EGDS e in alcune forme di complicanze, come la stenosi, che, causando un restringimento del lume dell’apparato gastrointestinale, ostacola il transito dello strumento endoscopico.

L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è l’indagine di elezione per fare la diagnosi definitiva. È una metodica endoscopica, che consente la visualizzazione diretta della mucosa esofagea, gastrica e duodenale attraverso l’uso di un tubicino sottile e flessibile (endoscopio), che è introdotto nella bocca ed è spinto nel primo tratto del tubo digerente.

GastroscopiaUlcera gastricaUlcera duodenale

 

 

COMPLICANZE

Le possibili complicanze sono:

  • L’emorragia: è la più frequente delle complicanze, ed è dovuta all’erosione di un vaso sanguigno, di solito arterioso, posto alla base della lesione stessa, da parte dell’ulcera durante il suo processo di accrescimento. Si può manifestare sotto forma di un sanguinamento abbondante o di anemia e sideropenia.
  • Perforazione e penetrazione: in questi casi si ha la comunicazione diretta dell’intestino tenue con l’addome o altri organi quali pancreas, vie biliari, fegato e colon.
  • Stenosi del bulbo duodenale o del piloro: consiste in un restringimento di un tratto dell’apparato gastrointestinale superiore, conseguente al processo infiammatorio periulceroso.

 

TERAPIA

Il trattamento di questa patologia può essere di tipo medico o chirurgico.

La terapia medica ha lo scopo di indurre la cicatrizzazione dell’ulcera, mediante il blocco della secrezione acida e la protezione della superficie mucosa, oltre che prevenire le recidive. Il primo obiettivo è ottenuto attraverso la somministrazione di farmaci antisecretivi, quali gli antagonisti dei recettori H2 oppure gli inibitori di pompa protonica (PPI), che sono i più usati; mentre il secondo è ottenuto attraverso l’uso di farmaci protettori della mucosa, quali il sucralfato o i composti del bismuto.

Nei pazienti, nei quali è documentata l’infezione da H. Pylori, si procede all’eradicazione dell’infezione attraverso l’associazione di più farmaci, rappresentati da antibiotici (amoxicillina, metronidazolo, claritromicina), inibitori di pompa protonica e derivati del bismuto. Inoltre è opportuno seguire dei consigli dietetici, ed evitare il fumo e l’assunzione di farmaci lesivi della mucosa, laddove ciò sia possibile.

La terapia chirurgica è riservata alle forme complicate della malattia ulcerosa, qualora il trattamento medico ed endoscopico fallisca, e in particolare:

  • emorragia con necessità di trasfondere 6-8 unità di sangue in 24-36 ore o con elevata tendenza a recidivare, pur in assenza d infezione da H.pylori e di assunzione di FANS;
  • ulcere perforate o penetrate;
  • stenosi del bulbo duodenale, non responsiva a eradicazione del H. Pylori e a trattamento endoscopico;
  • ulcere intrattabili o terapia di mantenimento fallimentare.

L’intervento chirurgico varia secondo la sede dell’ulcera. Si può eseguire una gastrectomia totale, ossia si asporta tutto lo stomaco e si ripristina la continuità intestinale con un’anastomosi tra esofago e digiuno, oppure una gastrectomia distale, consistente nell’asportazione dell’antro gastrico, i due terzi distali dello stomaco e la porzione iuxtapilorica del duodeno e nel ripristino della continuità del tubo digerente attraverso il confezionamento di un’anastomosi tra stomaco e duodeno (anastomosi gastro-duodenale secondo Billroth I), o tra stomaco e digiuno (anastomosi gastro-digiunale secondo Billroth II); oppure un’antrectomia con vagotomia, che prevede l’asportazione dell’antro gastrico, del piloro e del duodeno prossimale e anastomosi gastroduodenale (Billroth I) o gastro-digiunale (Billroth II). Altra procedura chirurgica è la vagotomia selettiva o super-selettiva, che ha lo scopo di bloccare la secrezione acida e consiste nella sezione di alcuni rami dei nervi vaghi.

 

Autore: Dott.ssa E. Napolitano

Adattamento: Dott. B. Neola

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Università degli Studi di Napoli Federico II

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