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VAAFT - Terapia delle fistole anali
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Fistola anale

COSA E' UNA FISTOLA ANALE?

 

La fistola anale è un canale neocostituito che mette in comunicazione il canale anale con la cute perianale circostante. Fistola anale e fistola perianale sono sinonimi e indicano la stessa patologia e non vanno confuse con la fistola sacrale o coccigea che rappresenta invece un malattia totalmente differente.

 

CAUSE

 

Nella maggioranza dei casi la fistola anale rappresenta l'evoluzione cronica di un piccolo ascesso anale criptogenetico, ovvero dell’infiammazione di una delle ghiandole che normalmente si trovano nel canale anale.

 

TIPI DI FISTOLA E SINTOMI

 

Di una fistola si riconoscono un orifizio interno, generalmente localizzato nell’ano in corrispondenza dello sbocco del dotto della ghiandola interessata dal processo infiammatorio, uno o più tragitti fistolosi e uno o più orifizi esterni situati sulla cute intorno all’ano. In base ai rapporti con i muscoli sfinteri anali si distinguono diversi tipi di fistola anale: intersfinterica, transfinterica, soprasfinterica, extrasfinterica.

Fistola anale - schema

A questi quattro tipi, si aggiungono le fistole sottomucose, nelle quali non vi è attraversamento dell'apparato sfinteriale. Per ognuno di questi tipi di fistole esiste un intervento chirurgico differente e quindi possiamo affermare che la chirurgia delle fistole anali è abbastanza complessa e richiede l’intervento di uno specialista.

La complessità di una fistola è data non solo dai suoi rapporti con gli sfinteri, ma anche dalla possibile formazione di tragitti multipli e ascessi a fondo cieco che si formano quando il pus presente nel tragitto fistoloso non riesce a drenarsi all’esterno.

I sintomi più frequenti sono l'intermittente escrezione dall'orifizio esterno di materiale purulento misto a tracce di sangue e la sensazione di fastidio doloroso o bruciore durante l'evacuazione oltre che il prurito. Tipicamente i pazienti sporcano di continuo la biancheria intima per la perdita di materiale pus-mucoso maleodorante. Raramente si può avere la febbre se si ha la rottura di un ascesso.

 

DIAGNOSI

 

Fistola anale

L’esame clinico specialistico mette in evidenza l'orifizio esterno della fistola, che è quasi sempre visibile ed è spesso circondato da cute arrossata e dolente. La spremitura della cute circostante provoca spesso la fuoriuscita di pus o di materiale siero-ematico. Nelle fistole più superficiali il tragitto può essere palpato come un cordone fibroso diretto verso l'ano.

Spesso, ma non sempre, l'esplorazione rettale e l'anoscopia, consentono di apprezzare l'orifizio interno come una piccola area di depressione della mucosa in corrispondenza della linea dentata.

Oltre alla visita, a questo scopo può essere molto utile l'ecografia endoanale, che consente una corretta definizione morfologica in circa il 90% dei casi. L'identificazione del'orifizio interno è possibile nella quasi totalità dei casi se si adotta l'accorgimento di iniettare acqua ossigenata attraverso l'orifizio esterno. Questa diffonde rapidamente lungo la fistola ed è un ottimo mezzo di contrasto ecografico.

Nella valutazione preoperatoria è inoltre opportuno eseguire una manometria per valutare la funzionalità degli sfinteri.

 

TERAPIA


Fistola anale

L'intervento chirurgico è l'unica soluzione a questa malattia. Per il corretto trattamento della fistola anale è indispensabile conoscerne l'esatta definizione anatomica (in particolare i rapporti i muscoli sfinteri anali) e l'intervento chirurgico non è sempre semplicissimo. Talvolta sono necessari più interventi a distanza di poco tempo.

Il trattamento si propone di eliminare il focolaio infettivo, di prevenire la recidiva e di preservare la funzione sfinteriale. Questi risultati possono essere ottenuti con la sezione dei tessuti e delle fibre muscolari lungo l'intero tragitto fistoloso, che, una volta aperto e cauterizzato, è lasciato guarire per seconda intenzione dalla profondità verso la superficie (questo intervento prende il nome di fistulotomia o messa a piatto) . L'asportazione completa del tramite fistoloso ( che prende il nome di fistulectomia) può essere un’altra possibiltà, anche se ha tempi di guarigione più lunghi. Nel caso in cui l'interessamento dell'apparato sfinteriale sia significativo (fistola transfinterica medio-alta o soprasfinterica) e ogni qual volta si ritenga che una sezione muscolare immediata possa compromettere la continenza anale, è opportuno optare per un trattamento in due tempi: inizialmente si mette a piatto la porzione extrasfinterica della fistola ed in quella transfinterica si posiziona un setone (filo di seta o di altro materiale) a circondare le fibre muscolari. Il setone garantisce un drenaggio prolungato del processo infettivo e determina la contemporanea formazione di fenomeni cicatriziali, che, al momento della messa a piatto definitiva (eseguita dopo un periodo variabile da poche settimane ad alcuni mesi), riducono il rischio di un'eccessiva retrazione delle fibre muscolari sfinteriali.

Recentemente si sta diffondendo una nuova tecnica per la terapia delle fistole anali: la tecnica V.A.A.F.T.

Tutti gli interventi sono eseguiti sotto anestesia spinale, richiedono la preparazione prima dell’intervento con un clistere e prevedono il posizionamento di uno zaffo nell’ano che verrà tolto dopo 12-24 ore. Il ricovero in ospedale è in media di 1 o 2 giorni.

 

 

Dott. B. Neola

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Università degli Studi di Napoli Federico II

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