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VAAFT - Terapia delle fistole anali
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Calcoli della Colecisti (colelitiasi)

La calcolosi della colecisti o colelitiasi è una patologia caratterizzata dalla presenza di formazioni dure come sassi, di dimensioni variabili, nella colecisti, dette calcoli.
Interessa il 10-15% della popolazione adulta, con particolare predilezione per il sesso femminile; si associa spesso a gravidanze multiple, obesità e a rapidi cali ponderali.

 

FISIOPATOLOGIA

Esistono due tipi di calcoli: calcoli di colesterolo e calcoli pigmentati.

I calcoli di colesterolo colpiscono il 70% della popolazione dei Paesi Occidentali e si formano attraverso tre stadi:

  1. saturazione del colesterolo
  2. enucleazione
  3. formazione dei calcoli


La bile è prodotta dal fegato e normalmente contiene il colesterolo, che non precipita grazie all'equilibrio che si forma con altri costituenti della bile, che sono i sali biliari e i fosfolipidi. Se questo equilibrio si altera, si forma una bile satura di colesterolo; ciò determina la precipitazione del colesterolo e la formazione di piccoli cristalli, che agglomerandosi tra di loro, formano i calcoli veri e propri.

I calcoli pigmentati, formati da bilirubinato di calcio, si distinguono, a loro volta, in:

  • bruni: associati a infezioni, frequenti in Asia;
  • neri: frequenti in pazienti con malattie emolitiche croniche, cirrosi alcolica e anziani.

 

SINTOMI

Il 50-70% della popolazione rimane asintomatica per molti anni. In altri casi, con una frequenza difficile da definire, si possono avere sintomi o complicanze, quali la colecistite acuta, la pancreatite acuta, la formazione di fistole bilio-enteriche, calcolosi della via biliare principale.

La manifestazione clinica più frequente è la colica biliare post-prandiale, che si caratterizza per l'improvvisa insorgenza di dolore penetrante e opprimente, localizzato in ipocondrio destro ed epigastrio (la zona subito sotto lo sterno) di durata (30 minuti-3 ore) e intensità variabile, che si risolve spontaneamente. Il dolore può irradiarsi posteriormente alla scapola destra e si può associare a nausea e vomito.

 

DIAGNOSI

Ecografia della colecisti. La freccia mostra un calcolo nella colecisti.
Ecografia della colecisti. La freccia mostra un calcolo nella colecisti. (clicca sull'immagine per ingrandire)

La diagnosi si fa tenendo conto della sintomatologia clinica e dell'esame obiettivo. La diagnosi è confermata con l'ecografia dell'addome, che ha una precisione diagnostica del 90-95%. Essa evidenzia la presenza di calcoli di varie dimensioni all'interno della colecisti. I calcoli si presentano come focolai ecogeni che emanano ombre acustiche e le pareti della colecisti si presentano ispessite (maggiori di 5 mm).

 

TERAPIA

Il trattamento si avvale di:

  • Terapia medica: si può attuare quando ci sono calcoli di colesterolo di diametro < a 15 mm, con dotto cistico pervio. Consiste nell'uso di acidi biliari (chenodessossicolico e ursodesossicolico) somministrati per via orale, con lo scopo di sciogliere i calcoli in frammenti più piccoli, che quindi possono essere escreti tramite le vie biliari nell'intestino. Con questa terapia si può avere un innalzamento dei valori delle transaminasi (AST e ALT).
  • Litolisi per contatto: consiste nella dissoluzione diretta con un solvente (MTBE), attraverso un catetere transepatico percutaneo, all'interno della colecisti. C'è però, la possibilità di complicanze, quali duodeniti ed emolisi, data la tossicità del prodotto.
  • Litotrissia con onde d'urto: prevede la frammentazione dei calcoli in pezzi più piccoli, che quindi possano essere dissolti farmacologicamente o escreti nell'intestino. Richiede quindi l'associazione con terapia farmacologica a base di acido ursodesossicolico. Il successo dipende dal numero e dalle dimensioni dei calcoli. Allo stesso modo le recidive dipendono dal numero di calcoli eliminati in precedenza.  Le possibili complicanze sono petecchie, ematuria, coliche, pancreatite acuta e ipertransaminasemia transitoria.
  • Terapia chirurgica

 

TERAPIA CHIRURGICA

Consiste nell'asportazione della colecisti, previa individuazione dell'arteria cistica e del dotto cistico e loro successiva chiusura con clip in titanio e sezione. L'accesso all'addome si può ottenere attraverso due modi differenti: laparoscopico oppure classico (o a cielo aperto).

 

Accessi colecistectomia

 

La laparoscopia consente l'ingresso in addome attraverso piccole incisioni cutanee di alcuni millimetri, delle quali una eseguita a livello ombelicale, che consente la visione diretta del contenuto addominale e l'insufflazione di gas a bassa pressione (anidride carbonica) per la creazione di una camera di lavoro. Attraverso queste incisioni cutanee si inseriscono sottili strumenti chirurgici e si esegue l'intervento.

La laparoscopia è la tecnica di prima scelta poiché consente un rapido recupero del paziente, un minore dolore postoperatorio, una breve degenza ospedaliera (2 giorni), una minore incidenza di complicanze connesse alla ferita chirurgica e ha un minore impatto estetico.

Esiti di colecistectomia laparoscopica
Aspetto dell'addome subito dopo l'intervento in laparoscopia.

La tecnica a cielo aperto prevede di accedere all'addome attraverso un'incisione cutanea di alcuni centimetri, eseguita in sede sottocostale destra o mediana sovraombelicale e comporta un più lento recupero del paziente, una maggiore incidenza di complicanze connesse alla ferita chirurgica, una maggiore durata della degenza ospedaliera. La mortalità è dello 0,05%.  Questo tipo di accesso è indicato:

  • in pazienti obesi
  • nel caso di precedenti interventi chirurgici addominali
  • in pazienti che hanno avuto precedenti episodi di colecistite acuta

 

 

Dott. B. Neola

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Università degli Studi di Napoli Federico II

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